Editorial NexoScience
Casi ninguna válvula cardiaca implantada por catéter queda sellada del todo. Siempre queda una rendija por el borde de la prótesis por la que se cuela un hilo de sangre hacia atrás en cada latido, y durante años eso se dio por irrelevante mientras fuera pequeño. Un análisis conjunto de decenas de estudios dice ahora lo contrario.
Esa rendija tiene nombre, fuga paravalvular, un chorro de sangre que se escapa por fuera de la prótesis en lugar de atravesarla. Es frecuente después de un implante de válvula aórtica por catéter (TAVI), la técnica que hace subir la válvula de recambio por una arteria en vez de abrir el tórax. Los investigadores publicaron el 14 de noviembre de 2022 en la revista Structural Heart que los pacientes que se quedan con cualquier grado de fuga, incluido el más leve, mueren y vuelven al hospital con más frecuencia que aquellos cuya válvula sella limpiamente.
La fuga leve no es la categoría inofensiva que se daba por hecha. Frente a los pacientes sin fuga o con apenas un rastro de ella, quienes quedaron con una fuga leve tuvieron alrededor de un tercio más de riesgo de morir durante el seguimiento (hazard ratio de 1,35). También reingresaron más y murieron más por causas cardiovasculares. Hasta ahora la evidencia sobre la fuga leve apuntaba en las dos direcciones, y por eso ese grado se venía tratando como un detalle cosmético del ecocardiograma del alta.
El riesgo crece cuanto más tiempo se sigue al paciente. Los análisis de este tipo suelen dar por supuesto que la diferencia de riesgo se mantiene estable con el tiempo. Aquí no ocurrió. La comprobación estadística de ese supuesto falló, y un modelo flexible mostró que la distancia entre las válvulas que fugan y las que sellan se ensanchaba con los años en lugar de cerrarse. La dirección importa, porque significa que la cifra principal probablemente se queda corta en vez de exagerar el daño. Encaja además con un ensayo anterior en pacientes de riesgo intermedio que no encontró asociación al principio, pero cuyas curvas de supervivencia de la fuga leve empezaron a separarse del resto pasados unos dos años.
El daño va en proporción al tamaño de la fuga. Cuando los pacientes se ordenaron en tres grupos en lugar de dos, el patrón salió escalonado: la fuga leve se asoció a alrededor de un tercio más de muertes que la ausencia de fuga, y la moderada o grave a más del doble (hazard ratios de 1,36 y 2,30). El mismo escalón apareció en los reingresos y en la mortalidad cardiovascular. El peligro de la fuga moderada o grave se vio también con los dos tipos de prótesis, las expandibles con balón y las autoexpandibles, así que no es una manía de un diseño concreto.
El equipo reconstruyó los datos crudos a partir de las curvas de supervivencia publicadas. En vez de juntar resultados resumidos, los investigadores rastrearon PubMed/MEDLINE, EMBASE y Google Scholar en busca de estudios de TAVI que hubieran publicado al menos una curva de Kaplan-Meier, ese gráfico escalonado que muestra cuántos pacientes de un grupo siguen vivos según pasa el tiempo. Un programa deshizo después esas curvas hasta recuperar la trayectoria de cada paciente, y todas se fundieron en una sola base de datos. Treinta y ocho estudios pasaron el filtro, con más de 25.000 pacientes entre todos, la mayoría rondando los ochenta años.
Una fuga nueva cae sobre un corazón que no ha tenido tiempo de adaptarse. Una válvula aórtica propia que empieza a fugar se deteriora a lo largo de años, y el ventrículo izquierdo se engrosa y se estira para absorber el volumen extra, que es la razón de que algunas personas pasen mucho tiempo sin síntomas. Una fuga creada durante un procedimiento llega de golpe, sobre un ventrículo que no ha tenido aviso. Eso puede explicar que los reingresos se concentren en los meses inmediatamente posteriores al implante, antes de que el corazón haya montado ninguna compensación, mientras que el riesgo de morir sigue subiendo mucho después.
Los autores son explícitos sobre lo que este análisis no puede hacer. Describen todo el planteamiento como generador de hipótesis, capaz de mostrar una asociación con plausibilidad biológica pero no de demostrar que la fuga cause las muertes. La mayoría de los estudios reunidos eran cohortes sin ajustar, y los autores reconocen que los pacientes que acabaron con fuga podían estar simplemente más enfermos de partida, lo que por sí solo explicaría una peor supervivencia. Como el análisis parte de gráficos publicados y no de los registros originales, los investigadores no pudieron corregir por edad, sexo, otras enfermedades ni función cardiaca. Avisan además de que quedaban pocos pacientes en seguimiento al segundo y tercer año, así que el tramo largo del resultado es la parte menos firme.
La pregunta que queda es qué hacer con una fuga que hasta ahora se dejaba estar. Los autores defienden que merece la pena esforzarse en evitar cualquier grado de fuga durante el procedimiento, que la cirugía abierta puede ser la mejor opción en pacientes cuya anatomía hace probable la fuga, y que la reintervención debería valorarse incluso ante una fuga leve cuando el paciente vuelve una y otra vez con insuficiencia cardiaca. Ese cálculo se vuelve más apremiante cada año, porque el TAVI se está ofreciendo a pacientes más jóvenes y de menor riesgo quirúrgico, personas que van a convivir con la misma válvula, y con el mismo hilo de sangre, durante décadas.
Los hallazgos proceden del estudio ‘Impact of Paravalvular Leak on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Meta-Analysis of Kaplan-Meier-derived Individual Patient Data’, publicado por los investigadores que realizaron el análisis el 14 de noviembre de 2022 en la revista Structural Heart, órgano oficial de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. DOI: 10.1016/j.shj.2022.100118.
