Editorial NexoScience
¿Qué es más seguro hacer con una mordedura reciente: cerrarla con puntos en la misma consulta o dejarla abierta para que drene? La medicina de urgencias lleva décadas inclinándose por lo segundo, con el argumento de que una boca es un lugar sucio. Una revisión conjunta de la evidencia publicada apunta a que esa prudencia puede no estar comprando la protección que promete.
El análisis, publicado el 4 de junio en la revista World Journal of Emergency Surgery, reúne 26 estudios sobre heridas causadas por mamíferos, en su mayoría mordeduras de perro. De ellos, 17 estudios con 8.091 pacientes compararon el cierre primario, es decir, suturar la herida en la primera consulta, frente al cierre diferido o a dejarla abierta sin cerrar nunca. El resto abordó una segunda pregunta, si los antibióticos preventivos impiden que la herida se infecte.
La norma antigua nació del miedo a lo que vive dentro de una boca. Las mordeduras de mamífero están entre las lesiones que más entran por la puerta de urgencias en cualquier país, y solo los perros muerden cada año a tantas personas como habitantes tiene Egipto. Los dientes empujan bacterias hasta el fondo del tejido desgarrado, así que los cirujanos dejaban la herida abierta o esperaban varios días, hasta que pasara el riesgo de infección, para suturarla. La costumbre nunca se zanjó con buenos ensayos, y por eso las guías clínicas siguen contradiciéndose entre sí.
Frente al cierre diferido, suturar de inmediato salió ganando. Las heridas cosidas en la primera consulta tuvieron aproximadamente la mitad de probabilidades de infectarse o de cicatrizar mal que las cosidas días después (odds ratio de 0,49, con un intervalo de confianza que va de 0,27 a 0,90 y queda entero por debajo de la línea de ausencia de efecto). La ventaja se mantuvo tanto si los pacientes recibieron antibióticos como si no, y fue mayor en las heridas de extremidades y tronco.
En el conjunto de todas las comparaciones, esa ventaja se disuelve. Medido contra el cierre diferido y la ausencia de cierre juntos, el cierre primario dio un odds ratio de 0,79, con un intervalo de confianza de 0,54 a 1,17 que incluye holgadamente la posibilidad de que no haya ninguna diferencia. Comparado en concreto con dejar la herida abierta y no cerrarla jamás, coser de entrada tampoco mostró un beneficio claro, salvo en dos situaciones que los autores señalaron: las heridas de extremidades o tronco y los pacientes que llegaron al médico en unas pocas horas, no al día siguiente.
El aspecto final de la herida también favoreció el cierre inmediato, con una excepción. Solo tres de los estudios reunidos puntuaron cómo quedaba la cicatriz. En los dos en los que no se había usado el drenaje por presión negativa, un apósito de succión que va extrayendo líquido de la herida mientras espera a ser cerrada, los pacientes suturados de inmediato quedaron bastante más satisfechos con el resultado. En el tercero, que sí empleó esa técnica, el grupo de cierre diferido acabó luciendo mejor. Uno de los estudios incluidos encontró además cicatrices gruesas y abultadas varias veces más a menudo cuando el cierre se había retrasado.
Los antibióticos preventivos no se ganaron el puesto de forma general. Reunidos todos los estudios que los pusieron a prueba, los antibióticos recetados para adelantarse a la infección no marcaron ninguna diferencia medible. Hubo dos excepciones: las mordeduras de mamíferos que no son perros y las heridas de cara o cabeza, donde los fármacos sí se asociaron a una caída notable de las infecciones. Para una mordedura de perro corriente en un brazo o una pierna, bien lavada y desbridada, los datos reunidos no dan ningún apoyo a sacar el recetario.
Los autores fueron claros sobre hasta dónde se puede estirar esto. Casi todos los resultados significativos salieron de análisis por subgrupos, que los investigadores hicieron para explicar por qué los estudios se contradecían entre sí, no como la pregunta que la revisión se planteaba responder. Alrededor de la mitad del material reunido es observacional y no aleatorizado, así que la decisión del cirujano de coser o esperar puede reflejar ya de por sí lo limpia, lo profunda o lo reciente que era la herida, y la asociación no se puede leer como una prueba de que cerrarla causara el mejor resultado. Los autores reconocieron que esa heterogeneidad es la principal fuente de sesgo de la revisión, y que los factores que no pudieron analizar (longitud y profundidad de la herida, tipo de sutura, drenaje, qué antibiótico y durante cuánto tiempo) se describían con muy poca frecuencia o de formas demasiado distintas para poder controlarlos. También advirtieron de que el hallazgo estético descansa en la satisfacción declarada por los propios pacientes en tres estudios, una medida subjetiva. Y como los estudios incluidos dejaron fuera a las personas con diabetes o con las defensas debilitadas, y también las lesiones más graves, nada de esto habla de esos pacientes.
Lo que sigue faltando es un ensayo diseñado para zanjar la cuestión. Los investigadores pidieron ensayos aleatorizados de calidad que controlen los factores de confusión de partida y midan algo más que la infección, incluidos el tiempo de cicatrización, las cicatrices, los días de ingreso y el coste, que casi ningún estudio publicado ha llegado a recoger. Y apuntaron a un hueco que nadie ha intentado tapar: ni un solo estudio ha comparado las mordeduras de animales domésticos con las de animales salvajes, aunque sea de lo primero que cuenta un paciente al llegar.
El estudio, «Primary closure and prophylactic antibiotics for treatment of traumatic wounds caused by mammals, a systematic review and meta-analysis», firmado por Meng Cui, Yiqing Jia, Zhaoyang Chen, Jie Qu, Zonghong Zhu, Yan Xu, Shuyuan Liu, Ruifeng Chen y Yi Shan, se publicó el 4 de junio de 2025 en World Journal of Emergency Surgery. DOI: 10.1186/s13017-025-00619-1.
