Editorial NexoScience
¿Sirve de algo tomar un probiótico mientras el sistema inmunitario lucha contra un cáncer? En pacientes de melanoma que empezaban inmunoterapia, el suplemento no aportó ningún beneficio medible, mientras que la fibra de la comida normal sí se asoció con más tiempo antes de que el tumor volviera a crecer.
La idea de que tragar bacterias mejora la salud tiene más de un siglo. Se la debemos en buena parte a Ilyá Mechnikov, el biólogo ruso que ganó un Nobel por su trabajo sobre inmunidad y que después dedicó años a defender que la leche agria de los campesinos búlgaros explicaba su longevidad. La intuición se convirtió en una industria, y hoy las cápsulas conviven con las vitaminas en cualquier farmacia. Lo que casi nunca se había hecho era someter esos productos a la prueba de un resultado clínico real en pacientes graves. Cuando un equipo lo hizo, en un estudio publicado en diciembre de 2021 en la revista Science, el resultado no fue el que promete la etiqueta del bote.
Los pacientes tenían melanoma avanzado, y muchos se suplementaban por su cuenta. El equipo analizó la microbiota intestinal de 438 pacientes y pidió a los que empezaban inmunoterapia con bloqueo de puntos de control (ICB), el tipo de fármaco que libera los frenos que el cáncer impone al sistema inmunitario, que rellenaran un cuestionario sobre dieta y suplementos. La mayoría recibía anti-PD-1, y sus tumores se siguieron por imagen para distinguir a quién respondía del tratamiento y a quién no. Casi un tercio de los encuestados dijo haber tomado un probiótico comercial en el último mes, una proporción alta para un producto que nadie les había recetado.
Tomar probióticos no cambió de forma medible cuánto duraba el tratamiento funcionando. La supervivencia libre de progresión, el tiempo hasta que el cáncer vuelve a avanzar, fue de 17 meses en quienes tomaban probióticos y de 23 meses en quienes no, una diferencia que no llegó a ser estadísticamente significativa. Las probabilidades de responder al tratamiento apuntaban en la misma dirección, tampoco de forma concluyente. Los autores fueron cautos en el propio artículo: la muestra no era grande y los pacientes tomaban una mezcla heterogénea de marcas distintas, lo que diluye cualquier señal. Tenían una tendencia, no un veredicto. Así que fueron a buscarlo al laboratorio.
En ratones, el mismo tipo de suplemento sí estorbó de verdad. Un grupo de ratones libres de gérmenes recibió primero un trasplante de microbiota fecal de un paciente cuyo melanoma había respondido por completo a la inmunoterapia, heredando así una comunidad bacteriana ya favorable. Después se les administró uno de dos probióticos comerciales comprados sin receta, uno a base de Bifidobacterium longum y otro de Lactobacillus rhamnosus GG, o agua estéril como control. Los ratones con probiótico desarrollaron tumores significativamente más grandes bajo tratamiento. El efecto se repitió en un segundo modelo tumoral y en ratones normales que llevaban su propia microbiota desde el nacimiento, así que no era un artefacto del montaje sin gérmenes. Dentro de esos tumores estaba la explicación: menos células T citotóxicas CD8 positivas para interferón gamma, las que realmente matan a las células cancerosas.
La fibra dietética apuntó justo en la dirección contraria. Los pacientes completaron un cuestionario validado de hábitos alimentarios, del que el equipo calculó su consumo diario de fibra y trazó una línea en los 20 gramos al día. Solo 37 de los 128 pacientes la superaban. Ese grupo ni siquiera había alcanzado la mediana de supervivencia libre de progresión cuando se cerró el análisis, es decir, más de la mitad seguía bien, mientras que el grupo por debajo del umbral la alcanzó a los 13 meses. La relación era progresiva: tras ajustar por otros factores clínicos, cada 5 gramos más de fibra al día se correspondía con un 30% menos de riesgo de progresión o muerte.
Los mejores resultados fueron para quienes comían fibra y no tomaban la cápsula. Al dividir a los pacientes en cuatro grupos según superaran o no el umbral de fibra y tomaran o no probióticos, la supervivencia más larga, con una diferencia clara, correspondió a quienes comían suficiente fibra y no tomaban nada. Menos de uno de cada cinco pacientes estaba en ese grupo. El resto, incluidos quienes comían bien pero además se suplementaban, quedó agrupado muy por detrás.
La fibra no actúa sobre el tumor. Lo hacen las bacterias. Ratones alimentados con una dieta rica en fibra de cereal integral contuvieron mejor sus tumores bajo tratamiento con anti-PD-1 que los que comían una dieta casi sin fibra, y sus linfocitos infiltrados en el tumor mostraron más expresión de genes de activación de células T e interferón. Después llegó el experimento que resuelve el mecanismo: en ratones sin ninguna bacteria intestinal, la ventaja de la fibra desapareció por completo. El análisis de redes señaló a las Ruminococcaceae, bacterias fermentadoras de fibra que también estaban enriquecidas en los pacientes que respondían mejor. La comparación se parece a la jardinería: una cápsula suelta una o dos cepas cultivadas sobre una comunidad de cientos de especies que ya estaban ahí, mientras que la fibra riega todo el terreno y deja que las especies que ya viven en él hagan el trabajo de fermentarla.
Nada de esto demuestra que los probióticos sean peligrosos, y los propios autores no lo afirman. La parte humana del estudio es observacional, así que no puede establecer causalidad, y los autores lo dicen explícitamente: la causalidad no se puede abordar solo con la cohorte de pacientes. También reconocen que varios análisis tenían poca potencia estadística, que los suplementos concretos que tomaba cada paciente variaban mucho, y que hacen falta cohortes independientes con una evaluación dietética más detallada. La población de este estudio son pacientes de melanoma avanzado en inmunoterapia, no la población general, y la mitad causal de la evidencia viene de ratones. Otros trabajos sí han encontrado beneficios con probióticos formulados de otra manera o con mezclas bacterianas diseñadas a propósito, que es una pregunta distinta de la de los productos genéricos que se venden hoy.
Lo que cambia el estudio es la lista de preguntas que vale la pena hacerse al empezar una inmunoterapia. Ya hay ensayos de intervención dietética en marcha, sincronizados con el inicio del tratamiento, y serán ellos quienes puedan convertir una asociación en una recomendación. Hasta que lleguen esos resultados, el hallazgo queda como una asimetría incómoda: el suplemento vendido como cuidado intestinal no hizo nada visible por estos pacientes y puede que les restara algo, mientras que la fibra de un plato de legumbres, cereal integral y fruta alimentó a las bacterias que parecen ayudar a que el tratamiento funcione.
Fuente: Spencer, C.N., McQuade, J.L., Gopalakrishnan, V. et al. «Dietary fiber and probiotics influence the gut microbiome and melanoma immunotherapy response». Science 2021. DOI: 10.1126/science.aaz7015
Este artículo resume investigación científica publicada con fines informativos. No es consejo médico ni sustituye la consulta con un profesional sanitario.
